Heilmittelverordnungen für Kinder & Jugendliche

Wir haben großes Verständnis für den Wunsch vieler Eltern, ihre Kinder bestmöglich zu fördern und ihnen optimale Entwicklungschancen zu ermöglichen. Medizinische Heilmittel sind jedoch keine allgemeinen Förderinstrumente, sondern gezielte Therapien zur Behandlung konkreter Erkrankungen und Funktionsstörungen.

In unserer Praxis erreichen uns täglich zahlreiche Anfragen nach Heilmittelverordnungen, beispielsweise für Logopädie, Ergotherapie oder Physiotherapie. Häufig besteht dabei die Vorstellung, ein Heilmittel sei eine allgemeine Fördermaßnahme für Kinder mit sprachlichen, motorischen, schulischen oder organisatorischen Schwierigkeiten. Tatsächlich handelt es sich jedoch um einen Bestandteil einer medizinischen Behandlung, der nur unter bestimmten Voraussetzungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden darf.

Förderung und Therapie sind nicht dasselbe
Kinder entwickeln sich unterschiedlich schnell. Manche schreiben langsamer als ihre Klassenkameraden, sprechen undeutlicher, haben eine ungünstige Stifthaltung, sind motorisch unruhig, verträumt oder ablenkbar oder tun sich beim Ausschneiden, Basteln oder Organisieren schwer. Solche Schwierigkeiten können Teil einer normalen Entwicklung sein, pädagogische Unterstützung erforderlich machen oder Anlass für eine weitere Abklärung geben. Sie stellen jedoch nicht automatisch eine Erkrankung dar.
Förderung ist in erster Linie Aufgabe von Elternhaus, Kindergarten, Schule und gegebenenfalls außerschulischen Förderangeboten.
Die gesetzliche Krankenversicherung ist dagegen für die Behandlung von Krankheiten und krankheitsbedingten Funktionsstörungen zuständig. Nach den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie darf ein Heilmittel nur verordnet werden, wenn eine medizinische Indikation vorliegt. Voraussetzung ist eine ärztlich festgestellte Erkrankung oder eine krankheitsbedingte Funktionsstörung, aus der sich konkrete Therapieziele ableiten lassen.
Dabei reicht es nicht aus, dass ein Kind Schwierigkeiten zeigt. Es muss geklärt werden, ob diesen Schwierigkeiten tatsächlich eine medizinisch relevante Störung zugrunde liegt. Beobachtungen von Auffälligkeiten können Anlass für eine weiterführende ärztliche Abklärung sein, ersetzen jedoch keine medizinische Diagnostik.
Zuerst erfolgt die Diagnostik, anschließend – falls medizinisch erforderlich – die Therapie. Nicht umgekehrt.

Warum eine Heilmittelverordnung keine diagnostische Suchmaßnahme ist
Immer wieder erhalten Familien die Empfehlung, zunächst ein Heilmittel zu beginnen, damit dort weitere Testungen durchgeführt und mögliche Ursachen für die Schwierigkeiten eines Kindes abgeklärt werden können. Dies entspricht jedoch nicht dem vorgesehenen Ablauf der gesetzlichen Heilmittelversorgung.
Ein Heilmittel dient der Behandlung einer bereits festgestellten Erkrankung oder Funktionsstörung. Es soll nicht dazu dienen, zunächst herauszufinden, ob möglicherweise überhaupt eine Erkrankung vorliegt.
Vor der Verordnung eines Heilmittels muss deshalb zunächst ärztlich geprüft werden, ob eine behandlungsbedürftige Erkrankung oder eine krankheitsbedingte Funktionsstörung vorliegt. Erst wenn eine medizinische Indikation festgestellt wurde, kann ein Heilmittel verordnet werden.
Selbstverständlich führen Logopädinnen, Ergotherapeutinnen, Ergotherapeuten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten eigene Befunderhebungen sowie standardisierte Testverfahren durch. Diese dienen der Therapieplanung, der Festlegung konkreter Behandlungsziele und der Beurteilung des Therapieverlaufs. Sie ersetzen jedoch keine ärztliche Diagnostik und keine medizinische Indikationsstellung.

Die Rolle von Schule und Kindergarten
Lehrkräfte und pädagogische Fachkräfte beobachten Kinder oft sehr genau und können wertvolle Hinweise geben. Sie können Auffälligkeiten benennen und eine weitere Abklärung anregen.
Die Entscheidung, ob eine medizinische Erkrankung oder behandlungsbedürftige Funktionsstörung vorliegt und ob ein Heilmittel verordnet werden kann, ist jedoch eine ärztliche Aufgabe.
Empfehlungen aus Schule oder Kindergarten können deshalb wichtige Hinweise liefern, ersetzen jedoch weder eine medizinische Diagnostik noch begründen sie für sich allein einen Anspruch auf eine Heilmittelverordnung.

Nicht jede Förderung ist eine Therapie
Viele Eltern fragen verständlicherweise: „Was spricht denn dagegen, es einfach einmal mit einer Therapie zu versuchen?“
Auch gut gemeinte Therapien sind nicht automatisch sinnvoll. Jede medizinische Behandlung sollte ein klares Therapieziel verfolgen und auf einer nachvollziehbaren Diagnose beruhen. Andernfalls besteht die Gefahr, Kinder unnötig zu therapieren oder von den eigentlichen Ursachen eines Problems abzulenken.
Nicht jede sprachliche, motorische, schulische oder organisatorische Schwierigkeit beruht auf einer Krankheit. Deshalb ist eine sorgfältige ärztliche Prüfung vor jeder Heilmittelverordnung wichtig.

Heilmittelverordnungen und ärztliche Verantwortung
Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, die Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie einzuhalten. Werden Heilmittel außerhalb dieser Vorgaben verordnet, können Wirtschaftlichkeitsprüfungen und in bestimmten Fällen Regressforderungen der Krankenkassen erfolgen.
Deshalb sind wir verpflichtet, die medizinischen Voraussetzungen einer Heilmittelverordnung sorgfältig zu prüfen und die zugrunde liegende Diagnose sowie die Behandlungsziele nachvollziehbar zu dokumentieren.
Wir bitten daher um Verständnis, wenn wir Heilmittelverordnungen nicht allein aufgrund eines Förderwunsches, einer Empfehlung aus Schule oder Kindergarten oder auf Wunsch Dritter ausstellen können.

Unser Vorgehen in der Praxis
Wenn Eltern, Schule oder Kindergarten Auffälligkeiten beobachten, nehmen wir diese selbstverständlich ernst. Gemeinsam prüfen wir, ob eine medizinische Ursache vorliegen könnte und ob weitere Diagnostik erforderlich ist.
Unser Ziel ist nicht, notwendige Therapien zu verhindern. Im Gegenteil: Kinder mit einer medizinischen Indikation sollen die Unterstützung erhalten, die sie benötigen. Gleichzeitig möchten wir vermeiden, dass pädagogische, schulische oder entwicklungsbedingte Fragestellungen vorschnell medizinisiert werden.
Nicht jede Schwierigkeit im Alltag ist eine Krankheit. Nicht jedes Kind mit Förderbedarf benötigt eine Therapie. Unser Ziel ist es, beides sorgfältig voneinander zu unterscheiden und jedem Kind die Unterstützung zukommen zu lassen, die tatsächlich sinnvoll und notwendig ist.

Vor der Verordnung jedes Heilmittels zu Lasten der Krankenkassen ist laut Heilmittelrichtlinie eine Eingangsdiagnostik, inkl. Testung bzw. Objektivierung des abweichenden Befundes durchzuführen.

Hierbei müssen folgende Vorgaben erfüllt werden:

1. Vergabe einer heilmittelrechtfertigenden medizinische Diagnose

Heilmittelverordnungen erfolgen nur aufgrund einer ärztlich festgestellten Erkrankung/Störung mit entsprechender therapeutischer Indikation für Heilmittel. Denn Heilmittel dürfen nicht zur allgemeinen Förderung eines Kindes und nicht ohne klare Zielvorgabe an den Therapeuten verordnet werden. Heilmittel bei Kindern werden nicht verordnet, wenn heilpädagogische-, sonderpädagogische- und psychologische Maßnahmen im Vordergrund stehen. Isolierte Lernstörungen oder Störungen wie Lese- und Rechtschreibschwäche fallen ebenfalls in diese Kategorie. In diesen Fällen sind das Schulsystem und das Jugendamt zuständig Hilfestellung zu geben. Allgemein gehaltene pädagogische Begriffe wie Entwicklungsverzögerung, Wahrnehmungsstörung, Konzentrationsmangel oder sensorische Integrationsstörung werden von den Krankenkassen nicht als medizinische Diagnosen anerkannt. Hier sind die Lehrer und Erzieher in der Pflicht (pädagogische Förderung).

2. Definition eines konkreten Therapieziels (ggf. Zwischenziele)

Die Therapieziele müssen dabei konkret, alltagsrelevant und überprüfbar sein. Man muss sie realistisch in einer bestimmten Zeit mit dem gewählten Heilmittel erreichen können.

3. Angabe des geplanten Heilmittels in Art, Frequenz und Umfang

Das Heimittel muss, bezogen auf das angepeilte Therapieziel, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein.

4. Vereinbarung von Verlaufskontrollen

Wie bei der Verordnung eines Medikaments müssen sich Arzt und Eltern überlegen, was in welcher Zeit erreicht werden soll und wie man den Therapieerfolg überprüft. Im Gegensatz zu einer pädagogischen Förderung (Fernziele) sind medizinisch verordnete Therapien stets zeitlich begrenzt (Nahziele).

5. Einbezug der Eltern 

Für eine Heilmitteltherapie sind die Eltern einzubinden. Es ist ein Qualitätsmerkmal einer Heilmittelpraxis „Hausaufgaben“ zur Umsetzung der Therapieziele im Familienalltag zu vergeben. Diese Anforderung an die Familie zur aktiven Mitwirkung ist notwendig und erfüllt eine wichtige Forderung der „Heilmittelrichtlinien“.

Umsetzung dieser Vorgaben der Heilmittelrichtlinie bei nicht-organischen Störungsbildern

Als hausärztlich tätige Kinder- und Jugendmediziner sind wir in primär fachfremden (z.B. bei nicht-organischen) Störungsbildern (u.a. Verhaltensabweichungen, psychische oder emotionale Problemfelder, komplexere Entwicklungsstörungen) gezwungen, an hierfür spezialisierte Ansprechpartner (Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ), Kinder- und Jugendpsychiater, Pädaudiologie) zu überweisen.

Erst nach einer uns vorliegenden und ausreichend aussagekräftigen Eingangsdiagnostik (Kriterien s.o.), kann ggf. eine Erstverordnung des Heilmittels über unsere Praxis erfolgen (jeweils bis zur nächsten Therapieverlaufskontrolle beim Ansprechpartner).

Bei Verhaltensabweichungen (u.a. soziale Schwierigkeiten, Konzentrations-Aufmerksamkeitsstörung), als auch bei psychisch-emotionalen Problemfeldern, empfehlen wir die Verordnung des Heilmittels über den Kinder- und Jugendpsychotherapeuten. Diesem wurden vor diesem Hintergrund mit dem Gesetzes zur Reform der Psychotherapeutenausbildung, Anfang des Jahres 2021, die Verordnung einer Ergotherapie bei definierten Krankheitsbilder ermöglicht.

Zu den Grundlagen der Heilmitteltherapie gehört das aktive Mitwirken des Patienten und dessen Eltern an den Behandlungsmaßnahmen. Dies bedeutet, dass sie als Eltern in die Therapie ihres Kindes unmittelbar mit eingebunden werden müssen. Sie sollten regelmäßig den Therapieeinheiten ihres Kindes beiwohnen um zu sehen wie und woran mit ihrem Kind gearbeitet wird. Die Überwindung von Entwicklungsproblemen kann nur gelingen, wenn Sie in Heimarbeit einen täglichen Übungs- und Lernprozess vollziehen. Die wöchentliche Anleitung des Therapeuten kann hier nur lenkende Wirkkung haben.

Regelmäßige Übungen zu Hause („Hausaufgaben“) sind daher obligater Bestandteil einer Therapie. Verbesserungen von Defiziten erreichen sie nicht durch 45 Minuten Therapie 1-2x/Woche, sondern in der täglichen Anwendung im Alltag bei ihnen in der Familie. Therapiekonzepte, welche die Eltern nicht aktiv in die Therapie einbinden, erachten wir als ungeeignet.

Ohne den täglichen Transfer der Therapieinhalte in Ihren Familienalltag, kann der beste Therapeut nicht viel bewirken.

Ein Therapieerfolg für Ihr Kind wird sich nur einstellen, wenn:

• Sie mindestens 15 Minuten täglich die vom Therapeuten gegebenen Aufgaben mit Ihrem Kind üben

• Sie nach Anleitung des Therapeuten Abläufe und/oder Lebensgewohnheiten als Familie verändern

Heilmittelrichtlinie §7 (11): „Folgeverordnungen sind nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs nur zulässig, wenn sich die behandelnde Vertragsärztin oder der behandelnde Vertragsarzt zuvor erneut vom Zustand der Patientin oder des Patienten überzeugt hat. Bei der Entscheidung des Vertragsarztes über Folgeverordnungen sind der bisherige Therapieverlauf sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen.“

Therapieverlaufskontrolle:

Nach jeweils 20 Therapiestunden vereinbaren Sie bitte einen Kontrolltermin in unserer Praxis und besprechen mit uns die bisherigen Therapiefortschritte und die häuslich durchgeführten Übungen und Materialien.

Zusätzlich sind wir an die Terminvorgaben der externen Eingangsdiagnostik gebunden. Vereinbaren Sie daher bitte frühzeitig, entsprechend den Empfehlungen im Abschlussbericht, einen Termin zur Therapieverlaufskontrolle in der Institution der Eingangsdiagnostik (SPZ, Pädaudiologie, Kinder- Jugendpsychiater). Weitere Heilmittel können erst NACH der stattgehabten Verlaufskontrolle erfolgen.

Therapiebericht:

Zur Folgeverordnung von Heilmitteln benötigen wir laut Heilmittelrichtlinie konkrete, alltagsrelevante und überprüfbare Therapieziele, sowie eine realistische Vorgabe zu dem hierfür angedachten Therapiekontingent.

Diese Informationen sollten regelmäßig von den Heilmittelerbringern, in Form des Therapieberichtes (alle 10 Einheiten), an uns übermittelt werden. Ohne einen aussagekräftigen Therapiebericht ist ebenfalls keine Folgeverordnung möglich.

Erstellung der Folgeverordnung:

Eine Heilmittelverordnung ist 4 Wochen (vom Zeitpunkt der Austellung, bis zum ersten Heilmitteltermin der Verordnung) gültig. 

Kontaktieren Sie uns daher bitte frühzeitig zur Erstellung einer Folgeverordnung des Heilmittels (am besten per Mail bereits vor der letzten Therapieeinheit der laufenden Heilmittelverordnung) und beachten Sie oben genannte Voraussetzungen.

Wir benötigen ca 2 - 4 Werktage zur Prüfung Ihrer Anfrage und Erstellung einer entsprechenden Folgeverordnung. Im Anschluss informieren wir Sie (per SMS/Mail), dass die Verordnung für Sie bereit liegt. In Einzelfällen kann die Zustellung per Post erfolgen. 

Wenn Sie von uns Heilmittelverordnungen zur Therapie einer Entwicklungsproblematik Ihres Kindes erhalten haben, wird immer auch ein Therapiekontingent definiert.

Entweder handelt es sich um das vom Gesetzgeber definierte "orientierenden Behandlungsvolumen" für die bei Ihrem Kind diagnostizierte Entwicklungsabweichung oder aber um ein vorher vereinbartes bzw. von extern vorgegebenes Therapievolumen.

Sollten Sie als Eltern oder der Heilmittelerbringer (Praxis für Logopädie, Ergotherapie oder Physiotherapie) einen weiterführenden Behandlungsbedarf sehen, bitten wir Sie um eine rechtzeitige Terminvereinbarung in einer für die entsprechende Entwicklungsabweichungen spezialisierten Institution:

Logopädieverordnung

--> in einer sog. "Pädaudiologie", allermeist einer pädaudiologischen Abteilung einer HNO-Klinik.

Ergotherapieverordnung

--> nach Rücksprach mit uns, entweder in einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ), allermeist angegliederte Abteilung an einer Klinik für Kinder- und Jugendmedizin oder bei einem Kinder- und Jugendpsychiater.

Physiotherapie

--> nach Rücksprache mit uns, entweder bei einem "Kinderorthopäden" oder einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ).

Erst nach Mitbeurteilung einer hierauf spezialisierten Institution erfolgt eine weitergehende Kostenübernahme der Förderung über Ihrer Krankenkasse. Eine für die Mitbeurteilung ggf. notwendige Überweisung, als auch die entsprechenden Kontaktdaten der regionalen Ansprechpartner, können Sie jederzeit bei uns abholen.

Die häufig geforderten und oder gewünschten Therapien im Kindergarten/Schule stehen den oben erwähnten Grundlagenbedingung des aktiven Mitwirkens der Eltern fast vollständig entgegen.

Aus diesem Grund werden Therapien (Ergo-, Logo- oder Physiotherapie) im Kindergarten von uns (mit ganz wenigen Ausnahmen wie z.B. bei behinderten Kindern mit ganztägiger Betreuung in Fördereinrichtungen) nicht mehr verordnet.

Ein Hausbesuch (Aufsuchen des Patienten durch den Therapeuten) darf nur verordnet werden, wenn ein Besuch der Heilmittelpraxis aus medizinischen Gründen nicht erfolgen kann. Die Behandlung in einer Einrichtung (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung, Kindergarten, etc.) allein ist keine Begründung für die Verordnung eines Hausbesuchs.

Eine Therapie darf nur ausnahmsweise außerhalb der Heilmittelpraxis erfolgen, wenn eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen das Kind besteht und dieses ganztägig in einer Fördereinrichtung untergebracht ist. Ein Integrationsstatus und der Besuch eines Kindergartens (auch eines Sprachheilkindergartens) ist hiermit nicht gemeint.